كشفت الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل عن أرقام مثيرة تعكس كفاءة وشمولية منظومة التأمين الصحي، حيث بلغت نسبة الموافقة على الطلبات المسبقة 98%، فيما وصل عدد المستفيدين إلى 5.4 ملايين مواطن.

التأمين الصحي الشامل

أوضحت الهيئة أن إجمالي المسجلين بمنظومة التأمين الصحي الشامل في محافظات التطبيق بلغ 5.4 مليون مواطن، بينما لم يتجاوز عدد طلبات الموافقات الاستثنائية خلال عام 2025 سوى 700 طلب فقط.

أقل من طلب استثنائي واحد لكل 10 آلاف منتفع

أكدت الهيئة أن نسبة الموافقة على طلبات الموافقات الاستثنائية بلغت 84% من إجمالي الطلبات المقدمة، مما يؤكد مرونة التعامل مع الحالات الخاصة، ووجود ضوابط طبية وعلمية دقيقة، وتحقيق مصلحة المريض مع الحفاظ على استدامة الموارد

وفي إنجاز لافت، بلغت نسبة الموافقة على طلبات الموافقات المسبقة نسبة 98%، حيث:

– تم معالجة أكثر من 92 ألف طلب خلال الفترة من يوليو-ديسمبر 2025

– الرد على الطلبات خلال 48 ساعة كحد أقصى

– كفاءة عالية في الإجراءات وسرعة الاستجابة

وأوضحت الهيئة العامة للتأمين الصحي أن الموافقات الاستثنائية تمثل آلية للتعامل مع:

1. خدمات غير مدرجة في حزم الخدمات الأساسية
2. أدوية أو مستلزمات خاصة غير معتمدة
3. استخدامات علاجية خارج البروتوكولات المعتادة
4. حالات طبية تتطلب تقييماً متخصصاً

وتخضع الطلبات لآلية محكمة تشمل:

المرحلة الأولى: التقييم الأولي

– تقييم الحالة من مقدم الخدمة

– استيفاء التقارير والفحوصات الطبية

المرحلة الثانية: المراجعة الفنية

– مراجعة فنية دقيقة

– رفع الحالة للجهات المختصة

المرحلة الثالثة: المجلس الاستشاري

– عرض على خبراء المجلس الاستشاري الطبي

– نخبة من كبار الاستشاريين وأساتذة الجامعات

– دراسة كل حالة بشكل منفرد

انخفاض عدد الطلبات الاستثنائية

ومن جانبه، صرح الدكتور إيهاب أبو عيش، نائب رئيس مجلس إدارة الهيئة بأن المجلس الاستشاري الطبي يمثل ضمانة علمية وفنية لاتخاذ القرار الطبي الأنسب لكل حالة، بما يحقق التوازن بين حصول المنتفع على الخدمة وضمان استدامة المنظومة”.

وأشار أبو عيش إلى أن انخفاض عدد الطلبات الاستثنائية يعد مؤشراً مباشراً على:

– شمول حزم الخدمات الصحية

– تغطية أكثر من 3500 خدمة طبية

– توفير نحو 4797 صنفاً دوائياً

– التحديث الدوري لمواكبة التطورات

 بروتوكول عاجل للطوارئ

فيما شددت الهيئة على وجود آلية عاجلة للحالات الحرجة تتمثل في الرد خلال ساعتين كحد أقصى للحالات العاجلة، ومشاركة الهيئة في غرفة الطوارئ مباشرة، وعدم اشتراط موافقات مسبقة للحالات الطارئة، إلى جانب تقديم الرعاية فوراً دون أي تأخير

منظومة التأمين الصحي الشامل

أكدت الهيئة أن منظومة التأمين الصحي الشامل توفر الخدمات الطبية المختلفة منها أكثر من 3500 خدمة طبية معتمدة، وتغطية معظم الاحتياجات العلاجية، مع تحديث دوري للخدمات

وتوفر المنظومة الأصناف الدوائية لنحو 4797 صنفاً دوائياً متاحاً، وذلك لمواكبة التطورات الطبية والتكنولوجية، وتحديث مستمر لقوائم الأدوية.

 ما هي الموافقات المسبقة؟

أوضحت الهيئة أن الموافقات المسبقة هي إجراء تنظيمي لتنظيم الحصول على بعض الخدمات الطبية،والمراجعة وفق البروتوكولات العلاجية المعتمدة، وضمان الاستخدام الأمثل للموارد

وأشار بيان الهيئة إلى تسجيل الأرقام الرسمية التالية:

– 92,000+ طلب تمت معالجته

– 98% نسبة موافقة قياسية

– 48 ساعة مدة الرد القصوى

– 2 ساعة للحالات العاجلة